Reisadvies aanvragen – Huisartsenpraktijk Maasdijk – Maasdijk
Header afbeelding
Huisartsenpraktijk Maasdijk
Prins Mauritsstraat 2 2676 BC
Maasdijk

Reisadvies aanvragen

Reisadvisering

Soms is het raadzaam u te laten vaccineren als u naar het buitenland gaat. Het is belangrijk dat u hierover informatie inwint. Aan de hand van uw gegevens kan een advies gegeven worden voor de bij uw reis passende preventieve maatregelen, medicijnen en vaccinaties.

  • Kosten verbonden aan de reisadvisering bedragen per persoon € 30.00 (kosten particulier consult). Denk eraan dat u dus contant geld meeneemt als u de vaccinaties komt laten zetten.
  • Een vaccinatieboekje zit hier niet bij in begrepen. Als u deze wilt aanschaffen komt er € 4,00 euro bij. Dit zijn de kosten die wij maken als ze besteld moeten worden.

In de meeste gevallen worden reisvaccinaties en/of de consulten niet vergoed door uw zorgverzekeraar, informeer dus van te voren hiernaar bij uw zorgverzekeraar zodat u niet voor verrassingen komt te staan.

  • De kosten van de vaccinatie-vloeistoffen zelf zijn niet inbegrepen in de prijs, deze moet u zelf bij de apotheek voldoen. Uw verzoek tot advies kan pas in behandeling genomen worden indien u het reisadviesformulier volledig heeft ingevuld. Probeert u ons zo duidelijk mogelijk te informeren. Na enige tijd neemt de assistente contact met u op en maken wij een nadere afspraak. Mocht u na een week niets hebben gehoord, belt u dan even met de praktijk.

Indien u ervoor kiest om bij ons de vaccinaties te laten zetten, print u dan onderstaande vragenlijst uit en geef deze af bij de assistente.

REIZIGERSADVISERING INTAKEFORMULIER:

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Reisgegevens

Vertrekdatum

Stap 4 van 6
Vaccinatiegegevens

Bent u eerder gevaccineerd?
Heeft u problemen gehad na vaccinaties?
Heeft u een (geel) vaccinatieboekje? (Zo ja, graag meenemen.)
Heeft u eerder malariapillen gehad?
Bijwerkingen gehad van de malariapillen?

Stap 5 van 6
Medische gegevens

Lijdt u aan een ernstige ziekte?
Bent u onder controle van een specialist?

Heeft u één of meer van onderstaande aandoeningen (gehad):

Depressie of psychische problemen?
Diabetes mellitus (suikerziekte)?
Epilepsie?
Hartziekten?
Hepatitis (geelzucht)?
HIV / Aids?
Longziekten?
Maag-darmklachten of -operaties?
Nierziekten?
Psoriasis?
Stollingsstoornissen?
Is uw milt verwijderd?
Gebruikt u regelmatig medicijnen?
Gebruikt u de pil?
Bent u zwanger of is er een zwangerschapswens?
Geeft u borstvoeding?
Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen?
Bent u allergisch voor andere stoffen?

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Gewicht (kg)

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Reisgegevens

Vertrekdatum
--
Bestemming 1
Verblijfsduur 1
Bestemming 2
Verblijfsduur 2
Route/tussenstops/overige landen:
Reden reis (vakantie/zakelijk/overig)
Verblijfsomstandigheden (primitief/luxe)
Soort reis

Vaccinatiegegevens

Bent u eerder gevaccineerd?
Zo ja, welke vaccinaties heeft u gehad?
Heeft u problemen gehad na vaccinaties?
Opmerkingen
Heeft u een (geel) vaccinatieboekje?
Heeft u eerder malariapillen gehad?
Zo ja, welke malariapillen?
Bijwerkingen gehad van de malariapillen?

Medische gegevens

Lijdt u aan een ernstige ziekte?
Bent u onder controle van een specialist?
Depressie of psychische problemen?
Diabetes mellitus (suikerziekte)?
Epilepsie?
Hartziekten?
Hepatitis (geelzucht)?
HIV / Aids?
Longziekten?
Maag-darmklachten of -operaties?
Nierziekten?
Psoriasis?
Stollingsstoornissen?
Is uw milt verwijderd?
Gebruikt u regelmatig medicijnen?
Zo ja, welke?
Gebruikt u de pil?
Bent u zwanger of is er een zwangerschapswens?
Geeft u borstvoeding?
Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen?
Zo ja, welke?
Bent u allergisch voor andere stoffen?
Zo ja, welke?

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Formulier verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord